top_1.jpg
  • Narrow screen resolution
  • Wide screen resolution
  • Wide screen resolution
  • Increase font size
  • Default font size
  • Decrease font size
INFORMACJA PRAWNA DOTYCZĄCA PRAWA DO ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ DOKUMENTÓW POTWIERDZAJĄCYCH PRAWO DO ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ PDF Drukuj Email
Wpisany przez Administrator   
czwartek, 06 grudnia 2012 13:00

 

 

 

                      

INFORMACJA PRAWNA DOTYCZĄCA

PRAWA DO ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJORAZ DOKUMENTÓW POTWIERDZAJĄCYCH PRAWO DO ŚWIADCZEŃ OPIEKI

ZDROWOTNEJ

 

1.Uwagi ogólne.

Kwestie związane z dokumentami potwierdzającymi prawo do świadczeń opieki zdrowotnej zostały uregulowane w kilku aktach prawnych spośród których naczelne miejsce niewątpliwie zajmuje ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity: Dz. U. 2008 r. Nr 164 poz. 1027).

W założeniu ustawodawcy podstawowym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej miała być karta ubezpieczenia zdrowotnego, która jednak do dnia dzisiejszego nie funkcjonuje. Z tych też względów generalnie można powiedzieć, iż takim dowodem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej będzie każdy dokument, który potwierdza uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności dokument potwierdzający opłacanie składek na ubezpieczenie zdrowotne (art.240 ust.1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych).

 

2.Dokumenty potwierdzające prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Kategoria ubezpieczonego Dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej

 

1. Osoba zatrudniona na umowę o pracę

·         druk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz aktualnie potwierdzony raport miesięczny ZUS RMUA wydawany przez pracodawcę (nie dotyczy osób na urlopie bezpłatnym powyżej 30 dni),

·         aktualne zaświadczenie z zakładu pracy,

·         legitymacja ubezpieczeniowa z aktualnym wpisem i pieczątką pracodawcy*.

 

2. Osoby prowadzące działalność gospodarczą

·         druk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz aktualny dowód wpłaty składki na ubezpieczenie zdrowotne

 

3. Osoby ubezpieczone w KRUS - zaświadczenie lub legitymacja aktualnie podstemplowane przez

KRUS (dowód wpłaty składki w przypadku prowadzenia działów specjalnych produkcji rolnej).

 

4. Emeryt lub rencista - legitymacja emeryta lub rencisty. W przypadku legitymacji wydanej przez ZUS numer legitymacji powinien zawierać oznaczenie oddziału NFZ.

 

Jeżeli 3. i 4. pozycja numeru zawiera znaki " – – ", legitymacja nie jest dokumentem potwierdzającym uprawnienia do świadczeń zdrowotnych. W takim przypadku należy przedstawić inny dowód ubezpieczenia.

·         zaświadczenie z ZUS lub KRUS,

·         aktualny odcinek emerytury lub renty,

·         dokument potwierdzający kwotę przekazanej emerytury lub renty, w tym w szczególności odcinek przekazu lub wyciąg.

 

5. Osoba bezrobotna - aktualne zaświadczenie z urzędu pracy o zgłoszeniu do ubezpieczenia

zdrowotnego.

 

6. Członek rodziny ubezpieczonego

·         dowód opłacenia składki zdrowotnej przez osobę, która zgłosiła członków rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego wraz z kserokopią  zgłoszenia (druki: ZUS RMUA + druk ZUS ZCNA jeżeli zgłoszenie nastąpiło po 1 lipca 2008 r. (ZUS ZCZA jeżeli zgłoszenie nastąpiło przed dniem 1 lipca 2008 r.),

·         aktualne zaświadczenie wydane przez pracodawcę,

·         zaświadczenie z KRUS o ubezpieczeniu członków rodziny,

·         legitymacja rodzinna z wpisanymi danymi członków rodziny wraz z aktualną datą i pieczątką zakładu pracy lub ZUS,

·         legitymacja emeryta/rencisty z wpisanymi członkami rodziny podlegającymi ubezpieczeniu, potwierdzająca dokonanie zgłoszenia w dniu 1 stycznia 1999 r. lub później, wraz z aktualnym odcinkiem wypłaty świadczenia – dotyczy tylko KRUS,

 

7. Uczniowie i studenci - dokument jak dla innych członków rodziny, a ponadto w przypadku dzieci uczących się pomiędzy 18. a 26. rokiem życia dodatkowo należy przedstawić dokument potwierdzający fakt kontynuacji nauki tj. legitymację szkolną/studencką lub dokument potwierdzający

znaczny stopień niepełnosprawności,

·         w przypadku studentów po ukończeniu 26. roku życia – zgłoszenie do ubezpieczenia przez uczelnię (druk ZUS ZZA) oraz legitymacja studencka lub doktorancka.

 

8. osoba nieubezpieczona, spełniającej kryterium dochodowe uprawniające do otrzymywania świadczeń z pomocy społecznej

·         decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania tej osoby.

8a. osoba ubezpieczona w innym niż Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej lub Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu

·         poświadczenie wydane przez NFZ (w przypadku zamieszkiwania na terenie RP),

·         karta EKUZ (lub certyfikat ją zastępujący) wydana przez inny niż Polska kraj członkowski UE lub EFTA.

 

9. osoba uprawniona do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji

·         poświadczenie wydane przez NFZ (w przypadku zamieszkiwania na terenie RP);

·         EKUZ (lub certyfikat tymczasowo zastępujący EKUZ) wydana przez inny niż Polska kraj członkowski UE lub EFTA.

 

10. osoba przebywająca na zasiłku chorobowym lub wypadkowym

·         zaświadczenie z ZUS – do końca okresu pobierania zasiłku chorobowego lub wypadkowego.

 

11. osoba dobrowolnie ubezpieczona

·         umowa zawarta z NFZ i dokument ZUS potwierdzający zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego wraz z aktualnym dowodem opłacenia składki zdrowotnej

 

*Od 1 stycznia 2010r. ZUS nie wydaje legitymacji ubezpieczeniowych. Jednakże wydane do tej pory legitymacje zachowują swoją ważność, dopóki jest w nich miejsce na pieczątkę zakładu pracy.

 

 

Należy także pamiętać, iż prawo do bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej przysługuje niektórym kategoriom osób nieubezpieczonych w Narodowym Funduszu Zdrowia tj.

·         dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia,

·         kobiet w okresie ciąży, porodu i połogu,

·         osoby, które były narażone na zakażenie poprzez kontakt z osobami zakażonymi lub materiałem zakaźnym (w zakresie badań w kierunku błonicy, cholery, czerwonki, duru brzusznego, durów rzekomych A, d i C, nagminnego porażenia dziecięcego),

·         osoby uzależnione od alkoholu (w zakresie leczenia odwykowego),

·         osoby uzależnionych od narkotyków,

·         osoby z zaburzeniami psychicznymi (w zakresie psychiatrycznej opieki zdrowotnej),

·         osoby pozbawione wolności,

·         cudzoziemcy umieszczeni w strzeżonym ośrodku lub przebywającym w areszcie
w celu wydalenia,

·         posiadacz Karty Polaka. Karta Polaka uprawnia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w stanach nagłych, w zakresie określonym w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r.
o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, chyba że umowa międzynarodowa, której Rzeczpospolita Polska jest stroną, przewiduje zasady bardziej korzystne. W takich przypadkach koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych wyżej wymienionym osobom pokrywane są z budżetu państwa.

 

3. Brak dokumentu.

Brak dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej może skutkować odmową udzielenia świadczenia albo obciążeniem pacjenta kosztami leczenia.

Jednakże brak dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej nie może być powodem odmowy udzielenia świadczenia w przypadku stanu nagłego.

Zgodnie z art. 50 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w przypadku stanu nagłego dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej może zostać przedstawiony w innym czasie, nie później niż w terminie 30 dni od dnia rozpoczęcia udzielania świadczenia opieki zdrowotnej, o ile chory nadal przebywa w szpitalu.

Jeżeli przedstawienie takiego dokumentu w wyżej wskazanym terminie nie jest możliwe, dokument ten może być przedstawiony w terminie 7 dni od dnia zakończenia udzielania świadczeń opieki zdrowotnej.

W razie nieprzedstawienia - w wyżej zakreślonych terminach – dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, świadczenie zostaje udzielone na koszt świadczeniobiorcy.

Jednakże późniejsze przedstawienie takiego dokumentu nie może stanowić podstawy odmowy zwolnienia świadczeniobiorcy z kosztów albo ich zwrotu.

Ponadto opłacenie zaległych składek wraz z odsetkami nie zwalnia z obowiązku pokrycia kosztów udzielonego świadczenia opieki zdrowotnej.

 

4.Ważność dokumentu.

Przyjmuje się, że dokument potwierdzający prawo do świadczeń jest ważny przez 30 dni od:

·         daty wystawienia – zaświadczenie z zakładu pracy, zaświadczenia ZUS i KRUS,

·         daty poświadczenia – legitymacja ubezpieczeniowa,

·         daty opłacenia składki – ZUS RMUA, dowód wpłaty składki na ubezpieczenie zdrowotne,

·         daty ważności dokumentu – legitymacja rencisty.

Wyjątkami od tej zasady dotyczą:

·         legitymacji emeryta, która jest ważna bezterminowo, _

·          zaświadczenie z urzędu pracy o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego, która jest ważna do końca terminu ważności,

·         decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy, która jest ważna 90 dni od dnia określonego w decyzji.

 

5.Ustanie prawa do świadczeń.

Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej ustaje po upływie 30 dni od dnia wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego.

Jednakże przepisy przewidują wyjątki od tej ogólnej reguły:

·         osoby, które ukończyły szkołę średnią lub wyższą albo zostały skreślone z listy uczniów lub studentów – prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przysługuje przez 4 miesiące od zakończenia nauki lub skreślenia z listy uczniów lub studentów,

·         osoby ubiegające się o przyznanie emerytury lub renty – prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przysługuje w okresie trwania postępowania o przyznanie tych świadczeń,

·         osoby pobierające zasiłek przyznany na podstawie przepisów o ubezpieczeniu chorobowym lub wypadkowym – prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przysługuje w okresie pobierania przez te osoby zasiłku.